Chirurgia del ginocchio

La cartilagine è l'elemento fondamentale nella fisiologia articolare.
I condrociti sono le cellule che la costituiscono, hanno limitate capacità rigenerative e dopo una lesione traumatica vanno incontro ad alterazioni degenerative che possono essere irreversibili.
Le lesioni più superficiali tendono a progredire verso la degenerazione, quelle che penetrano l'osso sub condrale guariscono attraverso la formazione di un tessuto fibrocartilagineo o simil-cartilagineo.
Il tessuto di guarigione però differisce dalla normale cartilagine ialina e può facilmente andare incontro a successiva degenerazione.
Ogni lesione a carico della cartilagine articolare del ginocchio, viene considerata come l'inizio di una malattia cronica degenerativa con poche possibilità di cura, a causa della scarsa capacità rigenerativa.
Il paziente comincia quindi un percorso lento ma inesorabile che lo porterà ad una progressiva limitazione funzionale dell'arto accompagnato dal dolore, che se non curato opportunamente può portare all'intervento di sostituzione protesica delle componenti articolari del ginocchio.
Attualmente la cura delle lesioni cartilaginee del ginocchio consiste nel trattamento con iniezioni endoarticolari con acido ialuronico (all'aumento del peso molecolare corrisponde l'aumento di costi e la diminuzione della frequenza e del numero delle infiltrazioni).
Tale sostanza dalle caratteristiche viscoelastiche ha due funzioni principali, da una parte fornisce una base nutritizia alle cellule cartilaginee, impedendone la progressiva e graduale degenerazione. Dall'altro ha una funzione meccanica di favorire lo scivolamento delle superfici articolari tra di loro.
Nei casi particolarmente gravi l'acido ialuronico ha solo una funzione di lubrfIicante.
Le lesioni cartilaginee dell'arto inferiore comportano quadri di notevole importanza per il dolore. Questa patologia, è una frequente patologia che colpisce per lo più la popolazione anziana (>65anni). La lesione cartilaginea è infatti l'inizio dell'Artrosi.
Può accadere che uno sportivo, in seguito ad un trauma, possa riportare una lesione cartilaginea anche in età giovanile.
La sintomatologia soggettiva consiste essenzialmente nel dolore dell'articolazione interessata, che è più intenso al mattino, si attenua con il movimento, si può riacutizzare dopo sforzo e generalmente si attenua durante il riposo notturno.
Successivamente la funzionalità articolare diventa limitata prima dal dolore, poi dagli ostacoli di natura meccanica, (dovuti a frammenti cartilaginei che si liberano in articolazione) che possono impedire lo svolgimento delle normali attività o rendere difficili anche le abituali funzioni della vita di relazione. Il ginocchio tende a bloccarsi e a gonfiarsi.
La lesione cartilaginea può essere estesa a buona parte del ginocchio anche nei giovani sportivi e si parlerà allora di artrosi precoce (questo quadro si verifica spesso in pazienti con lesioni legamentose trascurate per anni). Nel caso la lesione sia limitata ad alcuni punti la prognosi può essere favorevole ed è possibile restituire all'articolazione la sua integrità con trattamenti chirurgici quali il trapianto.

Terapia
La Terapia di questa patologia è chirurgica, quando le lesioni hanno un diametro di circa a 2 cm. con esposizione dell'osso sub-condrale.
Se il paziente ha più di 65 anni o l'articolazione è gravemente danneggiata ci si avvale di impianti protesici che permettono la totale sostituzione dell'articolazione. Tali impianti sono metallici, in titanio pregiato ed in genere vengono cementati all'osso specialmente in caso di un osso porotico, cioè debole.
Negli ultimi anni ha avuto sempre maggior successo la MINI-PROTESI o protesi MONOCOMPARTIMENTALE, cioè una piccola protesi, di circa 3-4 cm, che riveste solo la parte usurata, non tutto il ginocchio. Nel caso di sportivi AL DI SOTTO dei 40 ANNI si può procedere al trapianto di cartilagine. Questo intervento si esegue in 3 modi.
E' possibile prelevare una pasticca di cartilagine ed osso da zone non utilizzate del ginocchio e dopo aver rimosso la zona danneggiata è possibile trapiantare l'innesto nello stesso intervento, eseguibile in artroscopia.
Un'altra opportunità viene dall'eseguire delle microfratture cioè perforando la zona sofferente, stimolando una cicatrizzazione (non la ricrescita della cartilagine).
Un'altra più complicata metodica permette di eseguire un prelievo di cellule cartilaginee del paziente, di farle coltivare in laboratorio e di reimpiantarle dopo circa 30-40 gg. con un secondo intervento. Tutte queste metodiche non hanno un risultato assicurato dipendendo in gran parte dalla capacità biologica e rigenerativa di ogni paziente.
In particolare i trapianti di cartilagine SONO DA SCONSIGLIARE ASSOLUTAMENTE in pazienti con età superiore a 40 anni, data l'alta probabilità di fallimento (intorno al 90%!).

Si tratta di lesioni traumatiche piuttosto frequenti che colpiscono in particolare quegli atleti che praticano sport di contatto quali il calcio e il basket o sport come lo sci alpino nelle sue varie discipline.
Il meccanismo traumatico piu' frequente è quello di una distorsione in valgismo ed extra-rotazione del ginocchio.
Di fondamentale importanza è la diagnosi precoce della lesione in quanto una instabilita' articolare puo' arrecare gravi danni nel tempo sia ai menischi che alla cartilagine articolare.
Il trattamento di scelta oggigiorno è senza dubbio un precoce intervento di ricostruzione del legamento per via artroscopica che garantisce ottimi risultati anche a lungo termine.
La tecnica di ricostruzione del legamento crociato anteriore consiste nell'utilizzo dei tendini gracile e semitendinoso, con fissaggio al femore ed alla tibia dopo il passaggio in tunnel opportunamente preparati.
In alcuni casi (età oltre i 40-45 anni o nelle donne o uomini che non praticano assiduamente attività sportiva) si può eseguire la tecnica over the top, evitando di staccare i tendini dall'inserzione tibiale e di eseguire un tunnel femorale, riducendo così i tempi dell'intervento e della ripresa funzionale, senza ridurre la tenuta e la durata del neo-impianto.

I legamenti crociati sono i principali responsabili della stabilità del ginocchio. Essi sono tesi tra il femore e la tibia e decorrono all'interno dell'articolazione. Prendono il nome di "crociati" perchè si incrociano al centro dell'articolazione.
I legamenti crociati anteriore e posteriore impediscono lo spostamento rispettivamente anteriormente o posteriormente della tibia rispetto al femore.
Il legamento crociato anteriore (L.C.A.) integro impedisca alla tibia di traslare in avanti.
I crociati si rompono essenzialmente per traumi di tipo distorsivo. Il legamento crociato anteriore è più esposto al rischio di lesione.
Spesso la rottura di un crociato si accompagna anche a lesione dei legamenti collaterali e dei menischi, costituendo così solo un elemento di un danno capsulo-menisco-legamentoso complesso.

Le più comuni lesioni del ginocchio sono quelle a carico dei menischi, due piccole strutture fibrocartilaginee a forma di C poste tra i condili femorali e la tibia. I menischi permettono una migliore distribuzione dei carichi sulla cartilagine articolare, attenuandoli e garantendo al tempo stesso la corretta meccanica del movimento.
In seguito ad una lesione meniscale il ginocchio perde la propria integrità meccanica.
Durante un banale movimento o in seguito ad un trauma il menisco può rimanere pizzicato tra la tibia ed il femore, lacerandosi. Se si escludono i casi in cui la lesione è limitata ed estesa soltanto ad un'estremità, un menisco rotto non possiede dunque alcuna capacità rigenerativa.

Nei casi in cui vi sia una severa degenerazione della cartilagine di una sola zona del ginocchio (in genere quella interna) e vi sia associata anche una deformazione in varismo della gamba, in un paziente piuttosto giovane (in genere sotto i 60 anni), vi e' l'indicazione ad effettuare l'intervento di osteotomia della tibia c.d. di "valgizzazione".
Tale intervento ha lo scopo ultimo di spostare il carico sul ginocchio dalla zona malata mediale o interna a quella sana laterale.
Si tratta quindi, in definitiva, di un intervento "biomeccanico" ovvero un intervento che pur non utilizzando protesi artificiali o altri sistemi di rivestimento biologici, riesce comunque ad apportare un significativo miglioramento sia sul dolore sia sulla funzionalita' del ginocchio.

La protesi totale del ginocchio e' un intervento che si effettua sempre piu' frequentemente nelle sale operatorie di tutto il mondo, sia per il notevole invecchiamento della popolazione, sia per gli ottimi risultati clinici ottenuti (nelle principali statistiche mondiali il 90-95% di risultati buoni od ottimi dopo 10 anni dall'intervento).
L'intervento consiste nel rivestire l'articolazione usurata con una protesi metallica e con l'interposizione fra le due componenti femorale e tibiale della protesi di un piatto in polietilene ad alta densita' e resistenza all'usura.
Ciò Consente in definitiva di ripristinare un'articolazione del ginocchio non più dolente e funzionalmente valida. La protesi totale, che permette di sostituire anche la cartilagine della rotula a livello dell'articolazione femoro-rotulea, si differenzia dalla protesi monocompartimentale che è indicata in presenza di un'artrosi localizzata ad un solo compartimento.

La rotula è un anello fondamentale della catena muscolo-tendinea che rende possibile l'estensione del ginocchio (e quindi la deambulazione, la stazione eretta, e la quasi totalità delle nostre attività motorie).
In questa catena, la rotula è compresa tra il muscolo quadricipite (il principale muscolo della coscia) e il tendine rotuleo, che, inserendosi sulla tibia a livello dell'apofisi tibiale anteriore, permette di trasformare la contrazione del muscolo in estensione del ginocchio.
Per poter scorrere liberamente, la rotula possiede un "binario" scavato nella parte terminale del femore, la troclea.
L'articolazione deputata a questo scorrimento è l'articolazione femoro-rotulea, che è parte integrante del ginocchio di cui costituisce uno dei tre compartimenti.
In un numero elevato di pazienti si verifica la cosiddetta "sindrome femoro-rotulea" ovvero l'inseogenza di un dolore anteriore di ginocchio legato al malfunzionamento del meccanismo di scorrimento tra rotula e femore.
Il dolore, che può essere molto importante, nasce in modo improvviso, talvolta senza alcuna ragione, conducendo anche ad un blocco dell'articolazione, di natura antalgica.
Per comprendere la natura del problema dobbiamo capire la ragione meccanica di esso.
Il dolore è legato all'infiammazione della cartilagine sia della rotula come della gronda femorale (Condropatia).
Femoro-rotulea dal davanti in evidenza l'infiammazione cartilaginea (condropatia): Tale infiammazione è legata al cattivo scorrimento rotuleo durante la flesso-estensione del ginocchio. In particolare la rotula si "lateralizza", cioè scorre più sul margine esterno del ginocchio, aumentando l'attrito con il femore.
Tale "lateralizzazione" chiamata anche "iperpressione esterna" o "malallineamento rotuleo" può essere dovuta principalmente a 3 situazioni:
• Ipotrofia del Quadricipite Sovraccarico
• Funzionale in Flessione del ginocchio
• Anomalia dell'anatomia della gronda femorale
L'ipotrofia quadricipitale è la causa che maggiormente conduce a questa sindrome (90% dei pazienti), viene a mancare infatti la forza stabilizzante del muscolo, che per primo si oppone alla lateralizzazione della rotula.
Altre volte può esservi una causa legata ad un sovraffaticamento come in quei pazienti in cui si scatena il dolore dopo una "camminata" in montagna, oppure una sessione sportiva pesante, specialmente se si è praticato uno sport con il ginocchio flesso (es. Pallavolo).
In una piccolissima parte dei pazienti il problema può invece essere dovuto ad un'anomalia anatomica della gronda femorale che è "svasata" e quindi mal contiene la rotula. Questi pazienti in genere presentano anche una storia di ripetute "lussazioni" della rotula, con il ricorso a dolorose "riduzioni" in Pronto Soccorso.
La Radiologia convenzionale, eseguita con il ginocchio in flessione è diagnostica nella gran parte dei casi. La risonanza magnetica (RMN) può essere dirimente nei casi in cui la diagnosi sia più difficile, oppure si voglia valutare un'eventuale lesione cartilaginea. Anche la TAC viene utilizzata nello studio di questa articolazione.

Terapia
La terapia della Sindrome femoro-rotulea è nella maggior parte dei casi Fisioterapica.
E' necessaria un'accurata rieducazione funzionale del Quadricipite, sviluppando in particolar modo il Vasto Mediale Obliquo, che ne è un'importante componente.
Il paziente concluderà la rieducazione con il nuoto a stile libero (non la rana) e la cyclette a sella alta (dolcemente).
Può essere consigliato l'uso di particolari ginocchiere rotulee, su indicazione dello specialista ortopedico.
Assai raramente, e con risultati talvolta insoddisfacenti, il trattamento è chirurgico.
La chirurgia viene infatti impiegata nei rari pazienti a cui si è lussata la rotula in almeno un episodio. Il trattamento chirurgico più attuale è quello artroscopico con un intervento combinato di Lateral Release e di Ritensione Capsulare Mediale sec. Halbrecht.
In questo tipo di intervento si procede a sezione del legamento Alare esterno che "traziona la rotula all'esterno" e a ritensione con una sutura tutta intra-articolare della capsula mediale che è lassa.
Altri interventi come quello di trasposizione dell'inserzione del tendine rotuleo vengo oggi impiegati sempre più raramente ed in casi molto selezionati, data l'invasività della procedura. Tra questi quello che ha mostrato i migliori risultati è quello descritto da Fulkerson.

Protesi totale e monocompartimentale
La protesi totale del ginocchio e' un intervento che si effettua sempre piu' frequentemente nelle sale operatorie di tutto il mondo, sia per il notevole invecchiamento della popolazione, sia per gli ottimi risultati clinici ottenuti (nelle principali statistiche mondiali il 90-95% di risultati buoni od ottimi dopo 10 anni dall'intervento).
L'intervento consiste nel rivestire l'articolazione usurata con una protesi metallica e con l'interposizione fra le due componenti femorale e tibiale della protesi di un piatto in polietilene ad alta densita' e resistenza all'usura.
Ciò consente in definitiva di ripristinare un'articolazione del ginocchio non più dolente e funzionalmente valida. La protesi totale, che permette di sostituire anche la cartilagine della rotula a livello dell'articolazione femoro-rotulea, si differenzia dalla protesi monocompartimentale che è indicata in presenza di un'artrosi localizzata ad un solo compartimento.